Hasmenés / laza széklet

Bevezetés

A nem specifikus hasmenés kezelése során fontos a széklet lelassítása gyomor-bélrendszeren való áthaladás során, azért, hogy megfelelő idő álljon rendelkezésre a hatékony emésztésre és a tápanyagok felszívódására. Enyhe vagy mérsékelt hasmenés, illetve túl laza széklet esetén felszívódási zavarok léphetnek fel (csökkentve a mikro- és makrotápanyagok beépülését), másrészt a felszívódási zavar jele is lehet a laza, vagy híg széklet.

A nem specifikus hasmenés egyes gyógyszerek és műtétek gyakori mellékhatása.

Ezen a területen sok kutatást végeztek annak érdekében, hogy a kezelés ne befolyásolja negatívan a betegek terápiahűségét és más gyógyszerek hatékonyságát. A jellemző kezelési mód fertőzéses eredetű hasmenés esetén az antibiotikum kúra a patogén baktériumok túlszaporodásának visszaszorítására.

A Római III kritériumok alapján akkor beszélünk a felnőttek esetén funkcionális hasmenésről, ha napi háromnál több laza vagy folyékony széklet jelenik meg fájdalom nélkül a székelések legalább 75%-ában az elmúlt 3 hónapban, valamint a tünetek legalább 6 hónappal a diagnózis előtt már megjelentek.

A probiotikumok

Számos tanulmányban beszámolnak róla, hogy a probiotikumok csökkentik a fertőző betegségek esetében kialakuló hasmenés súlyosságát és javítják annak lefolyását. Az újabb kutatások kimutatták, hogy a hasmenéses típusú IBS-ben szenvedő betegek bélrendszerében a Lactobacillusok és a Bifidobactériumok száma is kevesebb, mint az egészséges egyéneknél. Ez a szint azonban tovább javítható több, különböző törzset tartalmazó probiotikummal.

A hasmenés szintén gyakori mellékhatása bizonyos gyógyszereknek és kezeléseknek, amelyek potenciálisan károsíthatják a bélflórát. A probiotikumokat egyes tanulmányok szerint sikeresen alkalmazták a különböző kezelések, mint például a sugárterápia, a kemoterápia vagy a HIV vírusellenes kezelése kapcsán létrejött hasmenéses állapotok megelőzésére.

Néhány, a probiotikumok hatásosságát alátámasztó vizsgálat eredménye hasmenésben

Referencia	Adagolás	Baktériumtörzsek	Eredmények
Chitapanarux és mtsai, 2010	4 x 10⁹ CFU / nap (4 milliárd) 7 nappal a kezelés előtt és alatta	Lactobacillus acidophilus és Bifidobacterium bifidum	63 betegnél, akik medencei sugárterápiában részesültek és ezzel egyidejűleg hetente ciszplatint (rákellenes gyógyszert) kaptak, 2 – 3 fokozatú hasmenést figyeltek meg a placebo csoport 45%-ánál, míg ez 9% volt a probiotikumot kapott csoportban. A hasmenés elleni gyógyszeres kezelés szükségessége szignifikánsan csökkent, a széklet állaga pedig jelentősen javult a probiotikus csoporton belül.
O’Sullivan és mtsai, 2000	1 x 10¹⁰ CFU / nap (10 milliárd) 20 héten át	Lactobacillus rhamnosus	24, IBS-ben szenvedő hasmenéses tüneteket mutató beteg esetében csökkent a rendszertelen bélmozgások száma a probiotikumot kapó csoportban a placebo csoporttal szemben.
Hilton E. és mtsai, 1997	2 x 10⁹ CFU / nap (2 milliárd) 2 héten át	Lactobacillus rhamnosus	A 14 földrajzi régióba utazó 245 amerikai turista esetében a hasmenés kialakulásának kockázatát a Lactobacillus GG adása napi 7,4%-ról 3,9%-ra csökkentette. Az adatok azt sugallják, hogy a Lactobacillus GG hatékonyabb lehet a hasmenés megelőzésében olyan betegek esetén, akiknél korábban már előfordult utazásuk során hasmenés.
Black és mtsai, 1989	9 x 10⁹ CFU / nap (9 milliárd) 2 héten át	Lactobacillus acidophilus, Bifidobacteria bifidum, Lactobacillus bulgaricus Streptococcus thermophilus	94, Egyiptomba utazó dán turistánál a többtörzses probiotikum jelentősen csökkentette a hasmenés gyakoriságát 71%-ról 43%-ra. Az átlagos hasmenéses napok száma csekély eltérést mutatott a probiotikus (1,9 nap) és a placebo csoport (2,2 nap) között.

Lactobacillus acidophilus mellett Bifidobacterium bifidumot is tartalmazó készítmény adásának randomizált, ellenőrzött vizsgálata méhnyakrákos betegeknél a sugárkezelés során fellépő hasmenés megelőzésében

A medence sugárterápiájának gyakori mellékhatása a hasmenés. A vizsgálatot, annak meghatározása érdekében végezték, hogy az élő Lactobacillus acidophilus mellett adott Bifidobacterium bifidum-ot tartalmazó probiotikum milyen hatással van az előrehaladott méhnyakrákos betegeknél a helyi sugárkezelés hatására kialakult hasmenésre. Ebben a kettős vak vizsgálatban 63 kismedencei sugárkezelésben részesülő betegnek – akik heti szinten ciszplatint is kaptak – véletlenszerűen adtak probiotikumot napi 4 x 10⁹ CFU dózisban vagy pedig placebot 7 nappal a kezelés előtt és alatt. Nem súlyos (1. fokozatú) hasmenés a betegek 100%-nál előfordult. A 2 – 3 fokozatú hasmenést a placebo csoport 45%-a észlelt, míg a vizsgálti gyógyszert kapó csoportnál ez a szám 9% volt. A sugárzás által kiváltott hasmenés súlyosságát mutatja, hogy a placebo csoport 32%-ának volt szüksége hasmenés elleni gyógyszerre, míg ez az arány a probiotikus csoportnál 9% volt.

A probiotikus csoportban lévő betegek székletének állaga jelentősen javult. Mellékhatás nem volt megfigyelhető a kísérlet alatt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a használt probiotikumok csökkentették a sugárkezelés által okozott hasmenések számát és a hasmenés elleni gyógyszerek szükségességének mennyiségét is, valamint előnyösen hatottak a széklet minőségére is.

Guglielmetti S, Mora D, Gschwender M, Popp K. 2011. Randomised clinical trial: Bifidobacterium bifidum MIMBb75 significantly alleviates irritable bowel syndrome and improves quality of life-a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 33(10):1123-32.

Bakteriális pótlás irritábilis bél szindrómában.
Randomizált kettős vak, placebo-kontrollált keresztezett vizsgálat

Ebben a 20 hetes, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos keresztezéses vizsgálatban 24 beteget vizsgáltak, ebből 19 [80%] volt nő. Az átlagéletkor 40 év (24 – 60 év) volt, az IBS tünetek meglétének átlagos időtartama 4,9 év (0,5 – 18) volt. A betegek vagy Lactobacillus rhamnosus-t kaptak napi 1 x 10¹⁰ CFU dózisban vagy placebo kapszulát szintén napi egyszer. Megfigyelhető volt, hogy a Lactobacillus rhamnosus kezelés során a hasmenéses típusú IBS-ben szenvedő betegeknél csökkent a híg széklet előfordulása. Egyetlen betegnél sem alakult ki súlyos mellékhatás a vizsgálat során.

O’Sullivan MA, O’Morain CA. 2000. Bacterial supplementation in the irritable bowel syndrome. A randomised double-blind placebocontrolled crossover study. Dig Liver Dis. May;32(4):294-301.

A Lactobacillus GG hatékonysága utazók hasmenésének megelőzésében

A LIJMC Utazási és Immunizációs Központban 1993. december és 1995. március között azok a felnőttek, akik 1-3 hetes időszakra utaztak fejlődő országokba, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban vettek részt. 245 személyt randomizáltak úgy, hogy az egyik csoport Lactobacillus GG port kapjon kapszula formájában (n = 126) vagy placebot (n = 119). A mintában összesen 128 férfi és 117 nő volt, életkoruk 17– 80 év, az átlag 50 év volt. A két kezelési csoport hasonló volt, mind a múltbeli betegségek, az életkor, a nem és a célország tekintetében. A teljes mintánál a hasmenés átlagos előfordulása napi 5,6% volt. A Lactobacillus GG hatékonyan csökkentette a hasmenés előfordulását 3,9%-ra szemben a placebót kapó betegek 7,4%-ával. A védőhatás kifejezettebbnek tűnt azoknál a betegeknél, akiknél korábban előfordult utazási hasmenés. Ebben a csoportban a Lactobacillus GG-kezelésben részesülő betegek kockázata 16,7% volt, szemben a placebót kapó betegek 29%-ával. A Lactobacillus GG-nek tulajdonítható mellékhatások ritkán fordultak elő: két beteg számolt be hasi görcsről.

Hilton E, Kolakowski P, Singer C, Smith M. Efficacy of Lactobacillus GG as a diarrheal preventive in travelers. J Travel Med 1997; 4: 41–3

A prebiotikumok

A prebiotikumok folyamatos tudományos érdeklődést váltanak ki, mivel képesek előnyösen befolyásolni a bélflórát, ezáltal növelve annak ellenállóképességét a fertőzésekkel és a hasmenést kiváltó betegségekkel szemben. Mivel a kórházakban a hasmenés gyakori szövődmény, ezért mostanában nagy hangsúly kapnak az úgynevezett rostkeverékek, különösen az oldható rostok (mint például a psyllium) és a prebiotikumok. Az enterális táplálás különösen erősen befolyásolhatja a bélflórát és ez a Bifidobactériumok csökkenéséhez vezethet. Egészséges egyéneken végzett vizsgálatokban igazolták, hogy a prebiotikumok előnyösen módosítják a bélflórát, azonban az akut betegségekre gyakorolt hatásuk bizonyításához még további kísérletekre van szükség.

Kórokozó baktériumok (pirossal jelölve, fantáziarajz)

Néhány, a prebiotikumok hatásosságát igazoló klinikai vizsgálat

Referencia	Adagolás	Eredmények
Passariello és mtsai, 2010	A hasmenéses időszak alatt	119, akut hasmenéssel küzdő 3 – 36 hónapos gyermeknél a cinkkel és prebiotikumokkal kiegészített hipotóniás (kevés sót tartalmazó) oldat jelentősen csökkentette a hasmenést 72 óra elteltével 50%-ra, szemben a csak hipotóniás oldatot kapott gyermekeknél tapasztalt 72,9%-kal.
Drakoularakou és mtsai, 2010	1 héttel az utazás előtt majd az utazás ideje alatt	159 egészséges önkéntesnél, akik legalább 2 hetes utazáson vettek részt – egy, az utazók hasmenését tekintve alacsony, vagy nagy kockázatú országba – prebiotikum adása jelentősen csökkentette a hasmenést, a hasi fájdalmakat és javította az életminőséget.
Waligora-Dupriet és mtsai, 2007	4 hét	35 egészséges napköziotthonos gyerek esetében a prebiotikum adása növelte a Bifidobactériumok számát és csökkentette a potenciális kórokozók számát. Kevesebb gyerek szenvedett hasmenéstől, és az összes hasmenéses esetek száma is csökkent a prebiotikus csoportban összehasonlítva a placeboval (0, szemben a 3 esettel, illetve 0, szemben a 13 esettel).
Lewis és mtsai 2005	30 nap	142 betegben C. difficile-vel összefüggő hasmenés esetén a prebiotikum adása megnövelte a széklet Bifidobactériumainak számát, csökkentette a hasmenéses visszaesések előfordulását antibiotikum kezelés után 8,3%-ra, összehasonlítva a placebo 34,3%-os arányával.

A cinket és prebiotikumot tartalmazó új, hipotóniás, szájon át adott folyadékpótló oldat hatékonysága a gyermekkori akut hasmenés kezelésében: randomizált kontrollált vizsgálat

Ebben a kettős vak, kontrollált vizsgálatban 119 akut hasmenéssel küzdő gyermeknek (életkor 3 – 36 hónap) véletlenszerűen adtak szájon át normál hipotóniás rehidrációs oldatot (1. csoport) vagy az új hipotóniás oldatot, ami cinket és prebiotikumokat is tartalmazott (2. csoport). A hasmenés csökkenésének aránya 72 óra elteltével jobb eredményt mutatott a 2. csoportnál (50% hasmenéses gyermek, szemben az 1. csoport 72,9% arányával). A 2. csoportba tartozó gyermekek szülei esetén a munkából kiesett napok száma is alacsonyabb volt (0,39 szemben az 1. csoport 1,45 napjával). A 2. csoportban kevesebb páciensnek volt szüksége a hasmenés kezelésére szolgáló (hagyományos) gyógyszerekre is (6 esetben az 59-ből) szemben az 1. csoport 19 esetével a 60-ból. Egyik csoportban sem figyeltek meg mellékhatást. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy cink és prebiotikum hozzáadásával a rehidrálás hatékonyabb a hasmenés csökkentésében gyermekeknél.

Passariello A, Terrin G, De Marco G, Cecere G, Ruotolo S, Marino A, Cosenza L, Tardi M, Nocerino R, Berni Canani R. 2011. Efficacy of anew hypotonic oral rehydration solution containing zinc and prebiotics in the treatment of childhood acute diarrhea: a randomized controlled trial. J Pediatr. Feb;158(2):288-92.e1.

Egy új, galakto-oligoszacharid keverék utazók hasmenésére gyakorolt hatásának vizsgálata kettős vak, placebo-kontrollos, randomizált humán vizsgálatban

Ebben a párhuzamos, placebo-kontrollált, randomizált, kettős vak vizsgálatba 159 egészséges önkéntest vontak be, akik legalább 2 hetet tartózkodtak olyan országban, ahol jelentős az utazók hasmenésének kockázata. Az utazás előtti 1 hétben az önkéntesek feljegyezték a bélmozgásaik jellemzőit. Ez magában foglalta a bélmozgások számát, a széklet jellemző állagát, valamint kellemetlen hasi érzés, hasi puffadás vagy hányás meglétét is. Az eredmények jelentős különbségeket mutattak a prebiotikumot és a placebot kapott utazók hasmenéses betegségeinek előfordulási gyakorisága és időtartama között. Hasonló jelentős különbségeket tapasztaltak a csoportok hasi fájdalomra és az általános közérzetre adott válaszainál. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a prebiotikum fogyasztása szignifikánsan csökkenti az utazók hasmenésének előfordulását és tüneteit.

Drakoularakou A, Tzortzis G, Rastall RA, Gibson GR. 2010. A double-blind, placebo-controlled, randomized human study assessing the capacity of a novel galacto-oligosaccharide mixture in reducing travellers’ diarrhoea. Eur J Clin Nutr. Feb;64(2):146-52.

Az oligofruktózos táplálék-kiegészítés hatása a bélflórára és a kisgyermekek közérzetére egy napköziotthonos központban

Ebben a kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 35 egészséges, 7-19 hónapos csecsemő vett részt. A vizsgálat 8 napos megfigyelésből, 21 napos kezelésből és 15 napos kezelés utáni időszakból állt. A Bifidobactériumok száma enyhe növekedést mutatott a prebiotikus hozzátáplálás során, míg a placeboval való kiegészítésnél ez nem volt megfigyelhető. Ezzel párhuzamosan a potenciális kórokozók száma, különösen a Clostridium törzseké a prebiotikus csoportban szignifikánsan kevesebb volt, azonban a Staphylococcus szám változása nem volt jelentős. Ezek a változások azonban az adagolás utáni időszakban nem álltak fenn. Kevesebb gyermeknél alakult ki hasmenés és összesen kevesebb hasmenéses epizód volt megfigyelhető a prebiotikus csoportnál a placebo-csoporthoz képest (0 szemben a 3 gyermekkel és 0 szemben a 13 epizóddal). Szintén szignifikánsan kevesebb puffadás (4 szemben a 27-tel), hányás (0 szemben a 10-el) és láz (5 szemben a 13-al) volt a prebiotikus csoportban a placeboval összehasonlítva.

Waligora-Dupriet AJ, Campeotto F, Nicolis I, Bonet A, Soulaines P, Dupont C, Butel MJ. 2007. Az oligofruktózos táplálék kiegészítés hatása a bél mikroflórájára és a kisgyermekek közérzetése egy napközi központban. Int J Food Microbiol. 1, 113 (1): 108-13.

Psyllium

Amint azt a székrekedésről szóló részben tárgyaltuk, a rostokat és a vizet visszatartó szereket általánosan alkalmazzák székrekedésben. Paradoxonnak tűnhet, de a hasmenés kezelésére is alkalmasak ezek a szerek, hiszen a folyadékot a székletből visszaszívják, így növelve a széklet szárazanyag-tartalmát, ezáltal javítva a széklet állagát. Különösen a psyllium héj rostja képes normalizálni a széklet tömegét, mivel rendkívül jó vízmegkötő képessége van, mert lágy gélt képez, ezzel segítve a bélsár formálódását. Ez a széklet (hasmenés esetén erősen felgyorsult) haladásának mérsékléséhez vezet.

A psyllium előnye, hogy nagyon kíméletes a szokásos rostokhoz képest, amelyek irritálhatják az érzékeny belet. Egy Washington és társai által végzett kutatás szerint a psyllium lassítja a széklet áthaladását a beleken a vízvisszatartó és viszkozitást növelő képessége folytán, valamint azáltal, hogy csökkenti a gáznemű fermentációs termékek képződését. Egy 1993-as vizsgálat kimutatta, hogy a psyllium hatékonyabb, mint a búzakorpa a széklet állagának és viszkozitásának javítása során hasmenéses személyek esetében.

Néhány, a psyllium hatását alátámasztó vizsgálat hasmenésben

Referencia	Adagolás	Eredmények
Murphy és mtsai, 2000	3,4g naponta 4 héten át	60, sugárterápiát kapott betegnél a psyllium jelentősen csökkentette a hasmenés előfordulását és súlyosságát, továbbá csökkentette a hasfogó gyógyszerek felhasználásának szükségességét.
Washington és mtsai, 1998	3,5g napi 3× 5 napon át	8 egészséges, 19 – 23 éves közötti önkéntes laktulóz által kiváltott hasmenését a psyllium jelentősen késleltette és csökkentette a vastagbélen való áthaladás idejét is.
Belknap és mtsai, 1997	7g napi 2× 7 napon át	60, sebészeti, illetve intenzív osztályon, szondával táplált beteg esetében a psyllium szignifikánsan növelte a normál széklet gyakoriságát, a folyékony széklet gyakoriságának csökkentése mellett.
Eherer és mtsai, 1993	9, 18 és 30g naponta	9, egészséges, phenolphtaleinnel kiváltott hasmenéses állapotú személyt placebóval, psylliummal, kalcium-polikarbofillal illetve búzakorpával kezeltek. A kalcium-polikarbofil és a búzakorpa nem volt hatásos, míg a psyllium a székletet szilárdabbá tette, a széklet sűrűségét növelte.
Smalley és mtsai, 1982	7,5g napi 2× 2 héten át	23 krónikus, nemspecifikus hasmenéses gyermek korlátozás nélküli étrendet kapott 1 héten keresztül, majd, amennyiben nem reagáltak erre, akkor psylliumot kaptak. 7 beteg csak az étrendre reagált, 13 beteg a psylliumra.

A sugárkezelés által kiváltott hasmenés csökkentése psyllium széklettömeg-növelővel. Pilot vizsgálat

Ebbe a randomizált, kontrollált, pilot vizsgálatba 60 rákos beteget vontak be, akik a medencefenéki terület sugárterápiás kezelésében részesültek. A betegek véletlenszerűen kaptak 3,4g psylliumot vagy placebot naponta, négy héten keresztül. A psyllium jelentősen csökkentette a sugárzás által kiváltott hasmenés gyakoriságát és súlyosságát, és jelentősen csökkentette a hasmenés-elleni gyógyszerek használatának szükségességét. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a psyllium hatékonynak bizonyult a sugárzás által kiváltott hasmenés kezelésében.

Murphy J, Stacey D, Crook J, Thompson B, Panetta D. 2000. Testing control of radiation-induced diarrhea with a psyllium bulking agent: a pilot study. Can Oncol Nurs J. 10(3):96-100..

A laktulóz által kiváltott hasmenés mérséklése psyllium által:
a bélmozgásokra és az erjedésre gyakorolt hatás

Nyolc egészséges, 19 – 23 éves önkéntes vett részt ebben a randomizált keresztezett vizsgálatban. A résztvevők 20 ml laktulózt (krónikus hasmenést indukáló dózist) kaptak naponta háromszor, 3,5g psylliummal vagy anélkül. A psyllium jelentősen késleltette a gyomorürítést: az 50%-os ürítésig eltelt idő 69-ről 87 percre emelkedett. A vékonybélen való áthaladás ideje változatlan volt. A vastagbél tranzitidő nőtt: a felszálló vastagbélben (kontrollcsoport: 2%, psyllium-csoport: 11%) és haránt vastagbélben (kontrollcsoport: 5%, psyllium-csoport: 21%), míg a leszálló vastagbélben csökkent. Bár az izotóp 50%-ának a vastagbélig való eljutási ideje nem különbözött jelentősen a psyllium alkalmazása esetében, azonban a psyllium jelentősen késleltette a kilélegzett levegő hidrogén koncentrációjának emelkedését, ami 217 perc alatt érte el a csúcs 50%-át, szemben a 155 perces kontroll értékekkel. Súlyos mellékhatásokat nem jelentettek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a psyllium késlelteti a gyomor kiürülését, valószínűleg a táplálék viszkozitásának növelésével, és lecsökkenti a laktulóz-okozta tranzitidő gyorsulását a gáznemű fermentációs termékek előállításának késleltetésével.

Washington N, Harris M, Mussellwhite A, Spiller RC. 1998. Moderation of lactulose-induced diarrhea by psyllium: effects on motility and fermentation. Am J Clin Nutr. 67(2):317-21.

A psyllium, a kalcium-polikarbofil és a búzakorpa hatása a fenolftalein okozta szekréciós hasmenésre

9 személynél mesterséges hasmenést indukáltak fenolftaleinnel, majd ezek a betegek véletlenszerűen kaptak placebot, psylliumot, kalcium-polikarbofilt vagy búzakorpát. A kalcium-polikarbofil és a búzakorpa nem volt hatással a széklet állagára vagy a széklet viszkozitására. Ezzel szemben a psyllium a székletet szilárdabbá tette és növelte a széklet viszkozitását is. 6 beteg esetében növelték a dózist 9g-ra, 18g-ra és 30g-ra, amely a széklet viszkozitásának közel lineáris növekedését idézte elő. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a psyllium igen, a búzakorpa vagy kalcium-polikarbofil pedig nem javítja a széklet állagát és viszkozitását a kísérleti úton kiváltott szekréciós hasmenésben szenvedő betegeknél.

Eherer AJ, Santa Ana CA, Porter J, Fordtran JS. 1993. Effect of psyllium, calcium polycarbophil, and wheat bran on secretory diarrhea induced by phenolphthalein. Gastroenterology. 104(4):1007-12.

Összefoglalás

A vizsgálatok azt mutatják, hogy a psyllium 3,4g-tól 30g-ig terjedő dózisokban való alkalmazása csökkenti a hasmenés előfordulásának gyakoriságát és súlyosságát. Valószínűsíthető, hogy ez a hatás a gyomor kiürülésének késleltetéséből ered, ezáltal is csökkentve a vastagbélen való (erősen felgyorsult) áthaladási időt, így a széklet szilárdabbá válik, a viszkozitása megnő. Az egyik tanulmány szerint a psyllium sokkal hatékonyabb, mint a jelenleg széleskörűbben használt búzakorpa. Ezek a pozitív eredmények különösen fontosak a gyógyszerek, illetve a műtétek által okozott hasmenéses megbetegedések szempontjából mind a gyermekeknél, mind felnőtteknél. A vizsgálatok során nem észleltek mellékhatást, így kijelenthető, hogy a psyllium alkalmazása biztonságos szájon át adva, illetve szájon át történő mesterséges táplálás esetén is.

A bélflóra probiotikumokkal való helyreállítása pozitív eredményt mutatott a hasmenésre gyakorolt hatásában, függetlenül attól, hogy az fertőző, IBS eredetű vagy gyógyszeres kezelésből adódó volt. A psyllium-probiotikum-prebiotikum hármas kombinációja ezeket a jótékony hatásokat felerősítheti.

Kedves Vásárlóink!